【患者安全】从案例中进修，从错误中吸取

《病症人身安全范例数据分析》日文版序

鸡年伊始，正是《病症人身安全范例数据分析》修订本之时，甚感欣慰。

在要求是不是翻译成本书以前，我们在堪考，鉴于目前医患的关系现状，翻译成这样一本书，价值说是？医护金融业内众多没人赞扬的治病救人、救死扶伤的成功范例，是不是还只能花力气去翻译成和重温这些“揭疮疤”和让人不美好的境遇？于是我们翻译成制作团队在每一个章节中会举例来说一个范例一再选读分析研讨，再一大家一致认为此事应花钱，此书应译。从范例中会学习，从出错中会吸取，将人身略低于最低，正是病症人身安全儒家文化的极致！

于是，境遇了9个月的时长，在本书每一位日文版的字斟句酌下，在日文版与审校者一再的沟通中会，在编辑的劳作联合努力下，本书终于呈现在大家眼前。衷悲表示感谢制作团队中会每一位成员的劳作代价！同时，特别表示感谢范例中会的病症及其遗属，表示感谢原著者及各位供稿人，表示感谢所有为本书花钱出重大贡献的机构及自已,得益于他们的无私奉献，一个个鲜活的典标准型范例才再一呈现给了观看者。

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本书中会的范例来自美国、加拿大、英国、澳大利亚、法国、新西兰等国，均为典标准型的真实范例，均以在就医每一次中会曾遭受人身的病症及其遗属为MMORPG阐述。这却是是一本极佳的病症人身安全范例数据分析读物，它机智地紧密结合了医疗队的核悲灵活性与同理悲，将医患融合，引人入胜。

阿图·葛文德曾说过，“生命的出错主要分为两类：一类是‘自觉之错’，一类是‘无能之错’。 ‘自觉之错’是我们因很难掌握恰当的基本知识而犯下的出错，‘无能之错’则是我们因很难恰当使用所掌握的恰当基本知识而犯下的出错。”

选读本书便，你则会极为清楚地了解到公共卫生的举例来说和易错性；也则会发现，这些范例显然就在我们忘了，显然并不罕见，但却让人悲痛。每一组范例，都有其侧重点，；大我略举一二。

范例1主人翁了15岁少女怀特·安德森曼的故事情节，他因不引人注意的“先天性漏斗腹部”接受了微创牙医手术。4天后，该病症死于未被识别的“巨大腹腔溃疡穿孔”出血。

范例5主人翁了前年剖宫产后的阿米莉亚于是又次胎儿时选择了顺产，但临产后却遭遇医疗队漠视的幸好境遇。在其急诊求治的经历等待中会，阿米莉亚子宫破裂大出血，她眼见胎儿，险些丧命。

范例9主人翁了退职飞行助理教练尼克·弗朗西斯因脚踝脊椎肉瘤而接受开刀，却感染了迫切梭菌并于术后第8天死于肝道大出血的故事情节。

范例12主人翁了经受再加慢性风湿热的独眼福·戈兹-马克斯·韦伯对自身顽固性疼痛谋求答案的境遇，以及其对互联网上非循证治疗法提案对病症的误能避免使病症遭受非常大痛苦的指责及其试图其他病症免遭过多痛苦所作的联合努力。

范例18主人翁了罗宾及其胎儿双双死亡的故事情节，他杀是护士出错地将肝营养管与腹腔中会悲导管连接，能避免肠内营养液注入了中会央腹腔，而这一切却基于系统对出错。

范例22主人翁了妮娜·贝茨到医院接受腰椎置换术的境遇，她在其遗属试图下能避免了手术出错，却在术后大概24小时骤然缺乏监护的PCA服用过量发生了呼吸抑制，遭受了举例来说脑损伤，遗属再一要求重新考虑治疗法……

一个个范例，看似简单，却难以置信揪悲！

选读这些范例时，你显然则会愤恨于公共卫生基本概念的脆弱性，显然则会吃惊于某些本可能避免的血案竟如此理所当然地发生，显然则会讶异于治疗法的不连续性、波动和滞后性，显然还则会感叹医疗队密切关系、医患密切关系的沟通无效性，显然愤怒于诊疗每一次中会得有在说明和可用上犯下的低级出错……

选读这些范例时，你显然还则会愤恨于医患密切关系信息的不对称性，显然吃惊于医患两国对同一血案争执不下的纷争，显然则会反堪公共卫生环境污染，反堪医患密切关系相互信任的源头，显然则会反堪医患的关系，到底怎样的医患的关系才能顺应时代的发展的新世代，适应堪绪比较简单的公共卫生环境污染？是向其—被动标准型,是指导—合作标准型？还是联合直接参与标准型？

换个相反，或许自己就是被害人，你或许能体则会到第一受害人（受到人身的病症及其遗属）的无计可施、无助、伤痛、不甘与悲愤，或许能体则会到第二受害人（范例中会的医方被害人）的无计可施、无助、后悔、与伤心。当然，你或许也能体则会到其他自为名状的感受到……

诚然，公共卫生具有太多波动，这样的血案是医患两国都不愿见到的。但是，通过这些范例的学习，我们可以花钱些联合努力，我们可以有所转变。

翻译成本书的堪路是让更多的人，尤其是政策协调人、公共卫生金融业公共机构、文化学时、公共卫生医疗保健提倡者，让大家都从范例中会洞察那些在就医每一次中会受到人身的病症及其遗属的意见、建议和感受到，体则会他们的悲境，概述公共卫生医疗保健系统对及医护文化教育系统对中会留存的或潜在的疑问，从出错中会学习，从而营造人身安全儒家文化，试图护理人员构建病症人身安全核悲灵活性，增进公共卫生环境污染人身安全。总之，从独有到结合于是又到提高效率，再一使系统对变得极为人身安全。同时，希望这些范例能让更多的病症及遗属更独到地洞察公共卫生基本概念的举例来说，洞察自己在病症人身安全中会的极为重要作用，从而必须向其直接参与应有自身人身安全，再一才能医、护、患齐悲协力，最大限度地能避免公共卫生保健系统对内本可能避免的相同人身。

拥有丰富的长处和高超的病患医疗保健灵活性，是不是没法才智一名优秀的医疗队？本书将给你比较好的答案！

古人云，“过也，人皆见之；更也，人皆仰之。”

发声患方的声音，不失为法律界人身安全之良策。

从医疗事故堪全局，从环节识系统对，从出错中会学习，人身安全儒家文化之极致也。

让我们联合期许一个极为人身安全的、很难人身的公共卫生基本概念！

因本书范例并不多，专业覆盖面积较大，且来自相同儒家文化及公共卫生体制剧中会，故翻译成挑战性较大。虽然日文版联合努力求精，仔细观察求证，仍每每存在疏漏，恳请广大观看者批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖明朝

2017年2月1日