侧输卵管-卵巢切除术：从解剖到操作，这些手术技巧快收藏

睾丸内外科手法术法术都是育龄期女性最常见的内外科疗程，**十二指肠内外科手法术在睾丸内外科手法术法术之以前常常相关联出现。睾丸内膜异位症、十二指肠囊肿或腹膜感染者的患儿法术之以前更倾向于施行双斜向**-十二指肠内外科手法术法术（bilateral salpingo～oophorectomy，BSO），另内外一个关键的疗程指征即对高危患儿预防预防措施白血病和十二指肠癌施行**-十二指肠内外科手法术法术，但无论是及早还是胺类内外科手法术都应当充分折衷疗程利弊。

疗程技法术要点

疗程：通常采用截石位，如果睾丸右边适宜或者睾丸已内外科手法术，可采取仰卧位。可借以前适宜的安放和足够垫料对关节、四肢的确保都对患儿有益。

圆孔绞（trocar）右边：各别应当小于睾丸的轮廓和附件阴囊的右边，具体情况应当具体分析。约 20%～28% 有耻骨联合上并行口和 40% 以上有腋下正之以前两头侧边的患儿有脐部穿孔，在这种才会，可考虑经左上边缘（Palmer 点）、之以前上腹（Lee～Huang 点）、或者剑突下途径进腹。但十二指肠囊肿或阴囊、不堪重负的内异症、疑有不堪重负的腹膜感染者的患儿，安全性起见还是要避免在上述右边进腹。圆孔绞进腹时可选用成气腹后进腹、如此一来进腹、开放的设计进腹（Hasson 的设计）等方的设计，尽管 Hasson 的设计可降低甲状腺伤害，但目以前还未一种方的设计能顺利避免所有可能会带来的并发症。进腹止点应当适宜，避免伤害袖椎腹股沟之以前枢神经系统和袖椎腹下之以前枢神经系统（内外科疗程之以前，这些之以前枢神经系统的伤害所部为 5%）。在看清视场下，插入后部圆孔可以如此一来会避免伤害上十二指肠内甲状腺。如平面图 1。

平面图 1 圆孔绞座落在右斜向时的视场。蓝色长圆点内督促长圆半月板，白色横线督促右斜向**，白色星号督促袖椎内外静脉

病理要点：腹膜血供丰富，L3～L5 水平有约莫袖椎总静脉，在臀部清唱出分为袖椎内、袖椎内外两个现今，袖椎内外静脉沿盆壁走行至腹股沟下方伸展为股静脉。袖椎内静脉，亦称为「腋下静脉」，远端分为以前后支，伸展至腹膜内部，负责腹膜的全部血供。睾丸静脉为袖椎内静脉的以前拔现今，沿臀部坑底向上向以前不速之客，穿行窄半月板恩上端，于睾丸峡部内外斜向约 2 cm 附近横跨大肠至睾丸斜向缘，如平面图 2。

平面图 2【1】腹膜静脉甲状腺示意平面图

比如说，大甲状腺的伤害极少，牵涉到所部在 0.01%～0.64% 约莫不等。十二指肠静脉自腹主静脉分设，沿袖大肌以前下行至腹膜，跨越大肠与袖椎总静脉下段，随臀部长圆筒形半月板向内横行，再继续经十二指肠系膜进入十二指肠内，如平面图 3。

平面图 3 **十二指肠内外科手法术法术之以前关键的病理红色

进入十二指肠门以前分设若拔现今供应当**，其末梢在宫角旁斜向，与睾丸静脉并行的十二指肠支吻合。约莫腹膜内部结构各有不同，由于乙状胃的存在，左斜向臀部长圆筒形半月板相对难于附近理，所以为了充分去除这斜向的的半月板和睾丸，往往必须将乙状胃推至右斜向，如平面图 4。

平面图 4 左斜向腹膜区域内病理。可见乙状胃和左斜向睾丸

大肠属于鼻高音后位骨髓，内外观与甲状腺相像，且比邻内生殖骨髓，分为十二指肠部、腹膜部和食道壁内部。十二指肠部从肾盂部伸展至臀部清唱，此部以前方有十二指肠静脉对角下行，后方有生殖股之以前枢神经系统伸展至袖大肌正上方，在臀部正门平面，右斜向大肠与在袖椎内外静脉对角，左斜向与袖椎静脉对角（Luschka 法则）。左斜向肠系膜下静脉沿睾丸正之以前间走行。

在内外科疗程之以前，泌尿道总伤害所部在 1%～2% 约莫，十二指肠镜面下牵涉到所部高于开腹疗程和经睾丸内外科手法术。仅大肠伤害的牵涉到所部为 0.05%～0.5%。泌尿生殖道伤害的风险因素有腹膜疗程史、出血、内异症、较小盆块及等。大肠最常伤害的部位是近似于臀部长圆筒形半月板附近，常牵涉到在半月板盆壁分立时。预防预防措施伤害的主要预防措施是对周边病理内部结构的清晰辨认出和记忆，及使疗程视场的关键部位去除充沛。法术以前去除大肠铝制可以使大肠易辨认出，但并没法减少睾丸内外科手法术时大肠伤害的牵涉到所部。

疗程要点：睾丸内外科手法术法术时内外科手法术**和十二指肠的法术的设计丰富，不一而同，法术的设计并不必须应当根据患儿病理、腹膜穿孔情况、魄技能水平而定。

在 Baggish & Kerram 腹膜病理及内外科疗程平面图谱之以前，疗程开始首先治疗者和退路长圆半月板，小心治疗者 Sampson 静脉（有睾丸和十二指肠静脉现今都由的一支静脉，平行潜于长圆半月板下），细心分立长圆半月板，向头部伸展鼻高音侧边，撕开窄半月板一斜向至去除十二指肠及臀部长圆筒形半月板，充分去除鼻高音后间隙的疏松结缔组织以去除袖椎内外静脉，辨认出甲状腺斜向和袖大肌腹，比较好能辨认出出袖椎静脉在臀部清唱的分岔附近。于窄半月板初叶附近辨认出大肠，断定其在甲状腺分岔附近以前方对角经过。用无伤害钳上提十二指肠和**，同时在臀部长圆筒形半月板和睾丸正之以前间用动手成窗台（冷分立），以增加二者靠近。使用成像刀、双极电凝分立臀部长圆筒形半月板至宫角。如果沿用睾丸就必须分立长圆半月板，长圆半月板还可作为重度腹膜穿孔的督促红色。法术之以前细心辨认出出关键的病理红色，可以减少法术之以前并发症和不必要的心理压力。

另一种法则是提出异议附件，细心分立周边甲状腺、盆壁和睾丸，鼻高音窗台确保臀部长圆筒形半月板已分立，在十二指肠下钳夹臀部长圆筒形半月板，在非鼻高音窗台附近治疗者该点。如平面图 5、6。这项技法术可以拉长疗程间隔时间，但也增加了破坏周边内部结构的风险，而且也更易因十二指肠组织清除不拔净牵涉到十二指肠瓦解综合征。如果臀部长圆筒形半月板因为腹膜穿孔或者较小盆块遮挡没法探及，可以相应撕开睾丸十二指肠半月板，从睾丸上分立出附件，为内外科手法术臀部长圆筒形半月板腾出足量空间。

平面图 5 退路右斜向臀部长圆筒形半月板。LU：左斜向睾丸。

平面图 6 臀部长圆筒形半月板退路后视场。星号附近为臀部长圆筒形半月板断端。

在分立左斜向的时候，用无创钳将胃推至右斜向，使壁鼻高音有一定的张力，沿胃周边内脏冷分立。在鼻高音后高音寻觅无甲状腺组织钝性分立，法则正因如此，至袖大肌可见。应当在看到左斜向袖大肌后才横断左斜向臀部长圆筒形半月板，余下转换应当在右斜向附近理完成后进行。

有白血病病症或 BRCA1/BRCA2 恩因的患儿，应当细心在近十二指肠 2 cm 附近治疗者十二指肠动静脉，这样可以如此一来十二指肠组织被值得注意内外科手法术。为如此一来病理的无损，十二指肠和**应当该被值得注意内外科手法术后送检，没法只在每斜向十二指肠上少量取样送检。

如果法术之以前并不内外科手法术睾丸，应当延后准备好内镜面下取物样，大小在 10 mm～15 mm 均可。取物样进入十二指肠时，单独口部或缩小圆孔绞侧边均可。从脐部出样可减少之以前枢神经系统伤害和出血。15 mm 的取物样可尝试在无圆孔的协助下从一个 10 mm 的侧边如此一来进入十二指肠，这样动手可不用再继续缩小侧边。如果肿物为囊性的，应当尽量一次性全部或外倒入样之以前。气态阴囊应当先用手在十二指肠出口附近提住取物样口部，另一只手应当将肿物相应挤碎，加大体积后出样，全程要如此一来取物样的无损。

下附疗程简平面图（附平面图 1～6）【2】。

附平面图 1 波分立臀部长圆筒形半月板

附平面图 2 撕开窄半月板

附平面图 3 波分立**和十二指肠作为样本

附平面图 4 内外科手法术的十二指肠囊肿（或**十二指肠标本）用取物样一次性值得注意箱

附平面图 5 取物样出十二指肠

附平面图 6 取物样出十二指肠时剪碎标本（注意保持取物样无破损）

附平面图 6 取物样上提出十二指肠

论述

疗程时清晰适宜的镜面下视场以及说明的病理红色辨认出出是高音镜面疗程顺利的关键，掌握每一步疗程转换实施的必要性，不仅可以降低疗程风险，节约疗程间隔时间，也为患儿带来更大的收益。

[1] 丰有吉，沈铿. 外科医生学时. 第 2 初版. 北京: 人民卫生出初版社，2010.

[2] Barbara L. Hoffman , John O.Schorge, et al.Williams Gynecology. 2nd ed. USA: The McGraw Hill Company，2012.

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编辑： 高瑞秋